Α Ι Τ Η Σ Η – ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΕΓΡΑΦΗΣ ΣΤΟ ΣΥΛΛΟΓΟ

 

Α Ι Τ Η Σ Η – ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

 ^{(άρθρο 8 Ν.1599/1986 και άρθρο 3 παρ. 3 Ν.2690/1999)}

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

Περιγραφή αιτήματος : «».

Προς(1):	Κέντρο Πληρωμών  Συντάξεων ΙΚΑ..............................	ΑΡΙΘΜ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ	ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ
		Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ

Ο – Η Όνομα:

Επώνυμο:

Όνομα Πατέρα:

Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα Μητέρας:

Επώνυμο Μητέρας:

Αριθ. Δελτ. Ταυτότητας:

Α.Φ.Μ:

Ημερομηνία γέννησης(2):

Τόπος Γέννησης:

Τόπος Κατοικίας:

Οδός:

Αριθ:

ΤΚ:

Τηλ:

Fax:

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail):

ΟΡΙΣΜΟΣ / ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ(3) (για κατάθεση αίτησης ή παραλαβή τελικής διοικητικής πράξης) : Σε περίπτωση που δε συντάσσεται η εξουσιοδότηση στο παρόν έντυπο απαιτείται προσκόμιση εξουσιοδότησης με επικύρωση του γνήσιου της υπογραφής από δημόσια υπηρεσία ή συμβολαιογραφικού πληρεξουσίου.

ΟΝΟΜΑ:

ΕΠΩΝΥΜΟ:

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ:

ΑΔΤ:

ΟΔΟΣ:

ΑΡΙΘ:

Τ.Κ:

Τηλ:

Fax:

E – mail:

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (4), που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:   επιθυμώ να είμαι μέλος του Συλλόγου Συνταξιούχων Υπαλλήλων ΙΚΑ ΕΤΑΜ Η Μηνιαία εισφορά μου ( να ) ή (  μην )   παρακρατείται  μηχανογραφικά από τη σύνταξή μου

               (Υπογραφή)